Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and
Committee on Nutrition Pediatrics 2008;122;1142-1152 DOI: 10.1542/peds.2008-1862
Онлайн-версия статьи, а также последняя информация и предоставляемые услуги содержатся на веб-сайте: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/122/5/1142
РЕЗЮМЕ
В США по-прежнему сообщается о случаях гиповитаминоза у новорожденных, который объясняется недостаточным потреблением витамина D и сниженным воздействием солнечного света. Также возникает беспокойство по дефициту витамина D у детей более старшего возраста и взрослых. Так как витамин D содержится лишь в нескольких природных диетических источниках, и сложно определить объем солнечного воздействия, который потребуется для дермального синтеза витамина D и может увеличить риск развития рака кожи, были пересмотрены рекомендации по поддержанию соответствующего уровня витамина D, которые применимы для всех новорожденных включая исключительно грудных детей, детей более старшего возраста и подростков. Вскоре после рождения всем новорожденным и детям, включая подростков, рекомендуется принимать минимальную суточную дозу витамина D 400 МЕ. Текущие рекомендации замещают предыдущие рекомендации по применению минимальной суточной дозы пищевых добавок с витамином D 200 МЕ/сутки, с первых 2 месяцев после рождения и продолжая прием весь подростковый период. Пересмотренное руководство по применению витамина D у здоровых новорожденных, детей и подростков основано на сведениях, полученных в новых клинических исследованиях и исторически сложившихся приоритетах по безопасности приема дозы 400 МЕ витамина D в сутки в популяции детей и подростков. Новые данные подтверждают потенциальную роль витамина D в поддержании врожденного иммунитета и профилактике таких заболеваний, как диабет и рак. Новые данные окончательно определяют достаточный уровень или дефицит витамина D. Pediatrics 2008;122:1142-1152.
ВВЕДЕНИЕ
Настоящее положение заменяет клинический отчет Американской Академии Педиатрии (ААП)1 2003г., в котором даны рекомендации по ежедневному применению витамина D в дозе 200 МЕ/сутки для всех новорожденных (начиная с первых 2 месяцев после рождения), детей и подростков. Новая рекомендуемая суточная доза витамина D составляет 400 МЕ/сутки для всех новорожденных, детей и подростков, начиная с первых дней жизни.
ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Гиповитаминоз, обусловленный дефицитом витамина D, известен как заболевание, которое можно предотвратить при надлежащем применении витамина.2-6 Несмотря на эти сведения, по-прежнему сообщают о случаях гиповитаминоза у новорожденных, которые приписываются недостаточному потреблению витамина D и сниженному воздействию солнечного света, в США и других западных странах, в частности у грудных детей и младенцев с более темной пигментацией кожи.4 7-14 Но гиповитаминоз встречается не только в грудном возрасте и раннем детстве, что подтверждается сообщаемыми случаями гиповитаминоза, обусловленного алиментарным дефицитом витамина D у подростков.15
Гиповитаминоз представляет собой тяжелую степень дефицита витамина D, максимальная распространенность заболевания наблюдается в возрасте от 3 до 18 месяцев. Дефицитное состояние возникает за много месяцев до того, как на физикальном осмотре проявляется гиповитаминоз, и дефицит витамина проявляется в виде гипокальцемических припадков,16-18 задержки роста, апатии, раздражительности и склонности к инфекциям дыхательных путей в младенчестве.16-22 В ретроспективном обзоре детей Соединенного Королевства, у которых наблюдался дефицит витамина,16 указывались проявления 2 типов. Первый тип – проявления симптоматической гипокальциемии (включая припадки), происходящие в периоды быстрого роста, с усилением метаболических потребностей задолго до выявления физических или рентгенологических признаков дефицита витамина D. Второй тип клинических проявлений – признаки более хронического заболевания, гиповитаминоз и/или снижение минерализации костной ткани, и либо нормокальциемия, либо бессимптомная гипокальциемия (для более детального обзора данных по алиментарному гиповитаминозу и его лечения, см. последнюю публикацию по этой теме в журнале Endocrinology and Metabolism Clinics of North America23).
ТАБЛИЦА 1 Дефицит витамина D: стадии и клинические признаки
1.Стадии дефицита витамина DСтадия IУровень 25-OH-D снижается, что приводит к гипокальциемии и эуфосфатемии; уровень 1,25-OH2-D может увеличиваться или оставаться без изменений Стадия II Уровень 25-OH-D продолжает снижаться; PTH поддерживает уровень кальция путем деминерализации костной ткани; пациент продолжает испытывать эукальциемию и гипофосфатемию, наблюдается незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы в скелетной мускулатуре Стадия III Тяжелая степень недостаточности 25-OH-D на фоне гипокальциемии, гипофосфатемии и повышенного уровня щелочной фосфатазы; явные признаки деминерализации костной ткани 2. Клинические признаки дефицита витамина D
Увеличение черепа, суставов трубчатых костей и грудной клетки; искривление позвоночника и бедренных костей; распространенная мышечная слабость
3. Потенциальные латентные патологические состояния, обусловленные дефицитом витамина D
|
Существуют 2 формы витамина D: D2 (эргокальциферол синтезируемый растениями) и D3 (холекальциферол синтезируемый млекопитающими). Основной источник витамина D для человека – это витамин D3, который синтезируется в коже в процессе превращения 7-дегидрохолестерола с помощью ультрафиолетовых лучей в диапазоне 290 – 315 нм в провитамин D3. При нагревании кожи провитамин D3 далее трансформируется в витамин D3, который связывается с витамин D-связующим белком и переносится в печень, и превращается в 25-гидроксивитамин D (25-OH-D) посредством 25-гидроксилазы. 25-OH-D, питательный индикатор витамина D, проходит повторное гидроксилирование в почках и других тканях, и превращается в 1,25-гидроксивитамин D (1,25-OH2-D). Витамин D является значимым прегормоном с активными метаболитами (25-OH-D и 1,25-OH2-D), которые участвуют во многочисленных метаболических процессах, помимо сохранения целостности костной ткани и гомеостаза кальция.24 Более детальные обзоры физиологии витамина и метаболизма D выполнялись Hathcock et al,25 Holick,26 Webb,27 and Misra et al.23
Следует отметить, что измерение концентрации 1,25-OH2-D, вместо 25-OH-D, для оценки уровня витамина D, может привести к ошибочным заключениям, так как будут получены нормальные или даже повышенные концентрации 1,25-OH2-D на фоне дефицита витамина D вследствие вторичного гиперпаратиреоза (см. Таблицу 1). Профилактика дефицита витамина D и достижение адекватной дозы витамина D и кальция в детском возрасте может снизить риск развития остеопороза, а также иных патологических процессов с длительным латентным периодом, которые обусловлены дефицитом витамина D у взрослых.28-31
В большинстве диет ограничено содержание витамина D в пищевых продуктах как природного ингредиента, который в относительно крупном объеме содержатся только в жирной рыбе и определенным сортам рыбьего жира, печени и жире морских млекопитающих и яичном желтке цыплят, получавших витамин D.32 У взрослых новые сведения позволяют предположить, что витамин D играет жизненно важную роль, сохраняя врожденный иммунитет33 и участвуя в процессе профилактики определенных заболеваний, включая инфекцию,34,35 аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз,28,33,36,37 ревматоидный артрит38), некоторые виды рака (РМЖ, рак яичников, колоректальный рак и рак
предстательной железы),24,30,39-42 и сахарный диабет типа 2.43-45
Результаты проспективных наблюдательных исследований также предполагают, что потребление пищевых добавок с витамином D в младенчестве и раннем детстве могут снизить частоту случаев сахарного диабета типа 1.46-50
РЕКОМЕНДУЕМАЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА ВИТАМИНА D ДЛЯ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ
В 1997г. при сотрудничестве с Институтом Медицины, группа экспертов по изучению витамина D Национальной Академии Наук дала рекомендации по суточному потреблению 200 МЕ витамина D для профилактики дефицита витамина D у здоровых младенцев, детей и подростков.51 Настоящие рекомендации были одобрены ААП, по данным предыдущего клинического отчета.1 Руководство Национальной Академии Наук по детям младенческого возраста преимущественно основано на данных, полученных в США, Норвегии и Китае, которые показали, что потребление дозы витамина D как минимум 200 МЕ/сутки предотвращало появление физических признаков дефицита витамина D и поддерживало концентрацию 25- OH-D ≥ 27.5 нмоль/л (11 нг/мл)†. Подобные рекомендации были даны, несмотря на 50-летний клинический опыт, свидетельствующий о том, что употребление 400 МЕ витамина D (концентрация витамина в чайной ложке рыбьего жира) не только предотвращало развитие гиповитаминоза, но также оказывало лечебное действие.52-55 Преимущественно на основании новой информации по лечению взрослых, которая связывала иные биомаркеры (исследования паратиреоидного гормона [PTH], инсулиновой резистентности, минерализации костной ткани и абсорбции кальция) с дефицитом витамина D, появляется все больше сомнений, что предыдущие рекомендации по употреблению 200 МЕ/сутки как адекватной дозы витамина D, полностью не удовлетворяют потребности организма, даже новорожденных и детей.53 56-61
Согласно новой информации, дефицит витамина D у взрослых определяется как концентрация 25-OH-D <50 нмоль/л, и недостаточность витамина D – как концентрация 25- OH-D 50- 80 нмоль/л.25–26–62-67 Но в настоящее время еще не достигли консенсуса относительно концентрации 25-OH-D, которая определяет недостаточность витамина D у новорожденных и детей.66-69
†Стандартные единицы измерения 25-OH-D и 1,25-OH2-D – нмоль/л. Перевод единиц в нг/мл осуществляется при делении значения, выраженного в нмоль/л на 2.496. Таким образом, 80 нмоль/д превращается в 32 нг/мл.
Хотя может и не существовать четкого определения недостаточности витамина D у новорожденных и детей, известно, что доза витамина D 200 МЕ/сутки не сохраняет концентрации 25-OH-D >50 нмоль/л у новорожденных, концентрации, которая приписывается достаточному уровню витамина D у взрослых.62 67 70-74 С другой стороны, было показано, что доза витамина D 400 МЕ/сутки сохраняет сывороточные концентрации на уровне >50 нмоль/л в грудных детей.73 Также следует отметить, что применение жидких витаминов и препаратов, содержащих только витамин D, которые продаются в США, удобно для получения дозы 400 МЕ/сутки, а не 200 МЕ/сутки, препарата в каплях или мл.
ВОЗДЕЙСТВИЕ СОЛНЕЧНОГО СВЕТА И ВИТАМИН D
Исторические сложилось, что основной источник витамина D –это дермальный синтез из холестерина после воздействия ультрафиолетового света спектра B. Воздействие солнечного света на все тела в летнее время на протяжении 10 – 15 минут у взрослых с более светлой пигментацией кожи генерирует 10 000 – 20 000 МЕ витамина D3 в течение 24 часов; лицам с более темной пигментацией кожи требуется воздействие в 5-10 раз выше, чтобы произошло образование аналогичного количества витамина D3.75-78 Степень УФ воздействия для синтеза витамина D зависит от многих факторов, помимо периода времени, проведенного на свежем воздухе. Эти факторы включают степень пигментации кожи, веса тела, географической широты пребывания, сезона, степени облачности, степени загрязнения воздуха, объема открытой кожи и степени УФ-защиты, включая одежду и защитные кремаs.567779-81 Согласно Акту о качестве воздуха в жилых помещениях 1989г, сообщалось, что американцы в среднем проводят 93% своего времени в помещении,82 что подтверждает высокую распространенность низких уровней 25-OH-D у взрослых американцев.83 84 Недавно сообщалось о дефиците витамина D (что определено как концентрации 25-OH-D < 25 нмоль/л) среди детей школьного возраста и подростков, что свидетельствует об сегодняшних изменениях образа жизни.3,6,9,58,85-96
Совокупность факторов, которые влияют на дермальный синтез витамина D,27 наиболее значимым из которых является степень пигментации кожи, затрудняют определение соответствующего объема солнечного облучения для определенного младенца или ребенка.97-99 Более того, чтобы минимизировать воздействие УФ-света, Центры контроля и профилактики заболеваний, с поддержкой многочисленных организаций, включая ААП и Американское Онкологическое Сообщество, запустили обширную кампанию по поддержанию общественного здравоохранения в 1998 для повышения осведомленности общественности о воздействии солнца и рисках развития различных видов рака.100 Косвенные эпидемиологические сведения позволяют предположить тот возраст, в котором прямое воздействие солнца является даже более значимым, чем общее воздействие солнца за всю жизнь, для определения риска рака кожи.101-105 Дерматологи активно обсуждают риски и потенциальные преимущества воздействия солнца и/или применения пероральных препаратов витамина D97,99,106; но подавляющее большинство врачей соглашаются с текущим руководством ААА по минимизации воздействия солнечного света, которые включают рекомендации, что младенцев в возрасте менее 6 месяцев следует держать вне прямого солнечного света. Хотя ААП поощряет физическую активность и время, проведенное на открытом воздухе, следует предпочесть активность детей, которая минимизирует воздействие солнечного света, а на открытом воздухе следует надевать защищающую от солнца одежду и использовать солнцезащитные средства.105 Согласно настоящему руководству, следует принимать пищевые добавки с витамином D в младенческом возрасте, детстве и подростковом возрасте.
БЕРЕМЕННОСТЬ, ВИТАМИН D И ПЛОД
По данным Института Медицины 199751 и Кокрановского 2002107, сделали вывод, что имеется ограниченный объем данные по требованиям к необходимым уровням витамина D в период беременности, несмотря на тот факт, что концентрации витамина D в организме матери преимущественно определяют уровень витамина D у плода и новорожденного ребенка. На фоне ограниченного потребления витамина D и воздействия солнечного света женщина может страдать от дефицита, что документально подтверждено в целом ряде исследований.107-113
Недавно проведенное исследование показало, что пероральный прием витамина D мужчинами и небеременными женщинами на протяжении 4- 5-месяцев каждый раз повышало концентрации циркулирующего 25-OH-D приблизительно на 0.70 нмоль/л при приеме 40 МЕ потребляемого витамина D,114,115 что соответствовало результатам предыдущего исследования, которое проводилось на беременных женщинах. В проведенных исследованиях, на основании кинетики витамина D, дополнение рациона беременных женщин пищевыми добавками с витамином D 1000 МЕ/сутки привело к повышению концентраций циркулирующего 25-OH-D на 12.5 -15.0 нмоль/л в материнской и пуповинной сыворотке крови по сравнению с участниками беременной крови, не получавшими пищевые добавки.108-110 Материнские концентрации 25-OH-D в среднем варьировали от приблизительно 25 нмоль/л при исходном обследовании до 65 ± 17.5 нмоль/л через 230 дней беременности в группе женщин, получавших 1000 МЕ витамина D в сутки на протяжении последнего триместра. Это отличалось от концентраций 25-OH-D, которые составляли 32.5 ± 20.0 нмоль/л в контрольной группе, не получавшей пищевых добавок. Полученные данные предполагают, что беременным женщинам для достижения концентраций 25-OH-D >50 нмоль/л необходимы дозы, превышающие 1000 МЕ витамина D/сутки.108-115 Значимость этих наблюдений для врачей, которые наблюдают детскую популяцию, выражается в понимании того, что если женщина, которая испытывает дефицит витамина D, рожает ребенка, ее ребенок тоже будет страдать от дефицита витамина.
Следует отметить, что женщины с повышенной пигментацией кожи или избегающие воздействия солнечного света на кожу, имеют больший риск дефицита витамина D, им может потребоваться дополнительный прием пищевых добавок с витамином D, особенно в период беременности и лактации.71 В исследовании van der Meer et al,116 >50% беременных женщин с более выраженной пигментацией в Нидерландах страдали от дефицита витамина D, что определено как концентрация 25-OH-D <25 нмоль/л.
Исследования с участием людей указали на убедительную взаимосвязь между концентрациями материнского и эмбрионального (пуповинная кровь) циркулирующего 25-OH-D.117-120 На фоне тяжелой формы материнского дефицита витамина D у плода может развиться гиповитаминоз в утробе, что проявится после рождения.71 Дополнение рациона 400 МЕ витамина D в сутки на протяжении последнего периода беременности оказывает минимальный эффект на концентрации циркулирующего 25-OH-D на организм матери и вынашиваемого плода.112 Ребенок, не получавший пищевых добавок, рожденный от матери, страдающий от дефицита витамина D, быстрее достигнет дефицита, чем ребенок от матери, принимавшей витамины в период беременности.71
Адекватный уровень питательного витамина D в период беременности является важным фактором для развития эмбриональной скелетной системы, образования зубной эмали и, возможно, общего эмбрионального роста и развития.121 Получены доказательства, что уровень витамина D у матери оказывает долгосрочные эффекты на новорожденного. В недавно проведенном канадском исследовании Mannion et al по сравнению параметров роста у новорожденных, получавших материнское молоко и витамин D в период беременности, исследователи выявили зависимость между потреблением витамина D в период беременности и весом ребенка при рождении, но не между окружностью головы новорожденного или длиной тела при рождении.122 При каждом употреблении дополнительных 40 МЕ витамина D наблюдалось сопутствующее увеличение тела на 11г при рождении. Другое исследование по изучению внутриматочного эффекта от материнского уровня витамина D выявило достоверную взаимосвязь между концентрациями 25-OH-D в пуповинной крови и окружностью головы в возрасте 3 и 6 месяцев, которая наблюдалась и после коррекции усугубляющих факторов.109,111 Исследование, которое проводилось в США в 1990-е показало, что высокий уровень витамина D у женщины в период беременности был связан с повышенным содержанием минералов в костной ткани у детей в возрасте 9 лет.123
Учитывая все больший объем данных о важности соответствующего уровня витамина D в период беременности не только для здоровья матери, но также для эмбрионального развития,71 122 124 125 медицинские работники, которые специализируются в области акушерства, рассматривают возможности оценки материнского уровня витамина D, измеряя концентрации 25-OH-D у беременных женщин. В каждом индивидуальном случае, беременной женщине следует принимать витамин D3 в соответствующей дозе, что гарантирует достаточные уровни 25-OH-D в организме (>80нмоль/л).25‘26–64–66–67 Сведения о том, что витамины для беременных, содержащие 400 МЕ витамина D3,оказывают незначительный эффект на концентрации циркулирующего 25-OH-D в организме матери, особенно в зимний период, следует сообщить всем медицинским работникам, которые ведут беременных женщин.26•64‘71•115
ЭФФЕКТ ДОПОЛНЕНИЯ РАЦИОНА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПИЩЕВЫМИ ДОБАВКАМИ С ВИТАМИНОМ D В ПЕРИОД ЛАКТАЦИИ НА УРОВЕНЬ ВИТАМИНА D У ГРУДНОГО РЕБЕНКА
Содержание витамина D в грудном молоке (соединение отцовского витамина D и 25-OH-D) связано с уровнем витамина D у кормящей женщины.71-74,126 У кормящей женщины, получавшей 400 МЕ/сутки витамина D, содержание витамина D в грудном молоке варьирует от <25 до 78МЕ/Л.73 74126-129 Новорожденные дети, которые получали грудное молоко, не получали пищевых добавок с витамином D или соответствующего воздействия солнечного света, имели повышенный риск развития дефицита витамина D и/или гиповитаминоза.7‘10-12‘14‘18‘81‘130 Новорожденные с более темной пигментацией кожи были подвержены более высокому риску D,131 этот факт объяснялся большим риском дефицита при рождении132 и сниженным уровнем витамина D в молоке женщин, которые сами имели подобный дефицит.127
Некоторые исследования были посвящены изучению эффекта витамина D на концентрации 25-OH-D у грудных детей. Потребление кормящими женщинами пищевых добавок с витамином D 1000 -2000 МЕ/сутки оказали незначительный эффект на уровень витамина D у грудного ребенка, по концентрациям 25-OH-D у новорожденных.81133134 В 2 недавно проведенных исследований, в которых приняли участие кормящие женщины, получавшие пищевые добавки высокодозового витамина D (до 6400 МЕ/сутки), содержание витамина D в грудном молоке повысилось до концентраций 873 МЕ/л без каких-либо признаков материнской токсичности витамина D.7374 Концентрации 25-OH-D у грудных детей женщин, получавших 6400 МЕ/сутки витамина D, повысились со средней концентрации 32 до 115 нмоль/л. Полученные результаты говорили в пользу грудных детей, получавших витамин D в дозе 300 – 400 МЕ/сутки, концентрации 25-OH-D у которых увеличивались со средней концентрации 35 до 107 нмол/л. Хотя концентрации витамина D в грудном молоке возможно увеличить при применении крупных доз пищевых добавок с витамином D, следует валидировать и подтвердить безопасность исследований по применению высокодозовых пищевых добавок кормящими женщинами на основании более крупных, репрезентативных популяций женщин в США. На сегодняшний момент невозможно дать универсальные рекомендации по потреблению пищевых добавок с высокодозовым витамином D кормящими женщинами. Поэтому необходимо давать новорожденным пищевые добавки.
ДОПОЛНЕНИЕ РАЦИОНА ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ ПИЩЕВЫМИ ДОБАВКАМИ С ВИТАМИНОМ D
Хотя это четкий и неоспоримый факт, что грудное молоко является наиболее питательным веществом для новорожденных в первый год жизни,135-137 но имеются вопросы о приемлемости грудного молока как источника витамина D.70,138 В связи с этим, в 2003 ААП опубликовала положение о добавлении в рацион витамина D,1 рекомендуя всем грудным детям начать прием 200 МЕ витамина D/сутки в течение первых 2 месяцев после рождения.
При все большем понимании вредоносных эффектов от низкого уровня витамина D, до развития гиповитаминоза, продолжаются исследования в Северной Америке по изучению уровня витамина D у детей и приемлемых концентраций 25-OH-D в сыворотке крови. Отчет 2003г. по уровню сывороточного 25-OH-D у здоровых детей Аляски с возрасте от 6 до 23 месяцев показал, что 11% детей имели концентрации <37 нмоль/л, а 20% – концентрации от 37 до 62 нмоль/л.139 140 30% новорожденных по-прежнему получали грудное молоко, и эти дети имели большую склонность к сывороточным концентрациям 25-OH-D <37 нмоль/л. После окончания исследования Особая программа по дополнению рациона пищевыми добавками у женщин, новорожденных и детей (WIC) начали инициативу по активной идентификации грудных детей и бесплатному обеспечению женщин витаминными добавками вместе с информационным бюллетенем по витамину D. В другом недавно проведенном исследовании Ziegler et al141 оценивал уровень витамина D у 84 грудных детей в штате Айова (широта 41°N). Из 34 грудных детей, которые не получали добавок витамина D, 8 (23%) детей имели сывороточную концентрацию 25-OH-D of <27 нмоль/л по достижению возраста 280 дней. Из 8 полученных низких показателей 7 были получены в зимние месяцы (с ноября по апрель). Таким образом, целесообразно рекомендовать всем новорожденным детям добавки витамина D3.
В руководстве ААП 2003г. содержатся рекомендации по дополнению рациона пищевыми добавками витамина 200 МЕ/сутки всех новорожденных детей на протяжении первых 2 месяцев жизни, после точно установленного режима грудного кормления.1 Это соответствовало данным отчета Института Медицины 1997 года.51 Рекомендации, содержащиеся в этом отчете, о потреблении дозы 200 МЕ/сутки, преимущественно основаны на результатах исследования, которое показало, что среди грудных детей северного Китая, которые получали витамин D в дозе 100 или 200 МЕ/сутки не зарегистрировано случаев гиповитаминоза.142 Но 17 из 47 детей и 11 из 37 детей, получавших 100 или 200 МЕ витамина D/сутки, соответственно, имели сывороточные концентрации 25-OH-D <27 нмоль/л. Хотя параллельно не измерялись концентрации витамина в сыворотки крови женщин, на основании фармакокинетики витамина D предполагается, что женщины имели низкий уровень витамина D, что не допускало адекватного поступления витамина D в грудное молоко. Если кормящая мать имеет низкий уровень или выраженный дефицита витамина D, новорожденные дети, не получавшие пищевых добавок, имеют крайне низкие концентрации 25-OH-D, особенно в зимние месяцы на географических широтах, отдаленных от экватора. Очевидно,
ТАБЛИЦА 2 Пероральные препараты витамина D, которые в настоящее время продаются в США (в алфавитном порядке)
Препарата | Дозировка |
Bio-D-Mulsion (Biotics Research Laboratory, Rosenberg, TX;www.bioticsresearch.com) | 1 капля содержит 400 МЕb; также выпускается как препарат 2000 МЕ/капляb; препарат кукурузного масла |
Carlson Laboratories (Arlington Heights, IL;www.carlsonlabs.com) | 1 капля геля содержит 400 МЕ; также выпускается как гелевый препарат в каплях 2000-МЕ и 4000-МЕ и препаратов с одноразовой капельной дозой 400-МЕ, 1000-МЕ и 2000-МЕb; препарат сафлорового масла |
Just D (Sunlight Vitamins Inc [дистрибьютор UnitDrugCo, Centennial, CO];www.sunlightvitamins.com) | 1 мл содержит 400МЕ; препарат кукурузного масла |
Поливитаминные препараты: поливитамины (препараты витаминов А, D и C)с | 1 мл содержит 400 МЕ; различные препараты, которые содержат воду; могут также содержать пропиленгликоль и/или полисорбат80 |
Следует отметить, что высокодозовые могут потребоваться препараты для лечения пациентов с гиповитаминозом на протяжении первых месяцев терапии или лечения пациентов с хроническими заболеваниями, например нарушенная абсорбция жира (кистозный фиброз), или пациентов, длительных принимающих препараты, которые влияют на метаболизм витамина D (например, противосудорожные препараты).
a Исследование Martinez et al162 показало, что новорожденные и дети предпочитают масляные жидкие препараты, а препараты на основе алкоголя.
b Препараты с одноразовой капельной дозой могут более переноситься пациентами, имеющие проблемы по пероральному приему препаратов, но пациентам или врачам следует дать корректные инструкции по назначению этих капель, учитывая повышенный риск токсичности, ошибки в приеме или случайного потребления .
c Препараты, содержащие только витамин D, могут быть дороже поливитаминных препаратов и стать проблемой для поликлиник, которые выдают витамины новорожденным и детям. До настоящего момента были доступны только поливитаминные препараты; поэтому врачи уверенно назначают поливитамины лицам всех возрастных групп.
что возможно сохранить концентрации 25-OH-D >50 нмоль/, у младенцев, получавших только грудное молоко, применяя пищевые добавки D в дозе 400 МЕ/сутки, что составляет 1 чайную ложку рыбьего жира52,54, для которых историческим приоритетом является безопасность, профилактика и лечения гиповитаминоза.5,6,143
Таким образом, на основании данных, что (1) дефицит витамина может возникнуть в ранний период жизни, особенно если беременные женщины испытывают дефицит, (2) у детей, не получавших пищевые добавки, наблюдаются крайне низкие концентрации 25-OH-D, особенно в зимние месяцы, когда у матерей наблюдается исключительно низкий уровень или дефицит витамина D, (3) объем солнечного облучения, который требуется для поддержания адекватной концентрации 25-OH-D у конкретного ребенка в любой момент времени, сложно определить, и (4) у грудных детей, получающих 400 МЕ витамина D/сутки, сывороточные концентрации 25-OH-D сохраняются на уровне >50 нмоль/л, если соблюдаются следующие рекомендации: дополнять рацион 400 МЕ витамина D/сутки следует с первых дней жизни и продолжать на протяжении всего детства.
Любой грудной ребенок, независимо от того, получает ли искусственные смеси, должен получать 400 МЕ витамина D, так как маловероятно, что грудной ребенок способен употреблять 1 литр (~1 кварта) искусственной смеси в сутки, количество, которое обеспечит организм 400 МЕ витамина D.
ФОРМЫ ПИЩЕВЫХ ДОБАВОК С ВИТАМИНОМ D
Существуют 2 формы витамина D, которые используют как пищевые добавки: витамин D2 (эргокальциферол, растительного происхождения) и витамин D3 (холекальциферол, получаемый из рыбы). Было показано, что витамин D3 имеет большую эффективность по повышению концентраций циркулирующего 25-OH-D при определенных физиологических условиях.144 В настоящее время большинство обогащенных молочных продуктов и витаминных добавок содержат витамин D3. В настоящее время в США продаются препараты, содержащие только витамин D, помимо поливитаминных жидких добавок, которые обеспечивают соответствующие концентрации 400 МЕ/мл (см. Таблицу 2). Некоторые препараты также содержат 400 МЕ/капля, но такие препараты следует назначать с осторожностью; следует давать четкие инструкции и показывать, как использовать подобные препараты, так как если использовать за один раз дозу в несколько капель, существует риск передозировки.
Новые препараты, содержащие только витамин D, особенно применимы для грудных детей, которым не требуются поливитамины добавки. Приобретение и применение только витамина D или в комбинации с витаминами A и C (как сегодняшние препараты) является малозатратным. Педиатры и иные медицинские работники должны выполнять особую программу по применению питательных добавок в клиниках для женщин, новорожденных, дети, которые предоставляют добавки с витамином D грудным детям. Текущие препараты, при корректном назначении дозировок, имеют низкий риск передозировки и токсичности витамина D для ребенка, хотя в любом случае следует проявлять осторожность. Медицинские работники должны дать четкие инструкции по корректному применению и дозировкам препарата.145 Препараты, которые содержат высокие концентрации витамина D, следует назначать лишь при условиях тщательного мониторинга уровня витамина D и тем пациентам, которые требуются подобные препараты (например, пациенты с нарушенной абсорбцией жира или длительно принимающие противосудорожные препараты).
НОВОРОЖДЕННЫЕ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ИСКУССТВЕННЫЕ СМЕСИ И ДОБАВКИ С ВИТАМИНОМ D
Все искусственные смеси для новорожденных, которые продаются на территории США, должны содержать минимальную концентрацию витамина D 40 МЕ/100ккал (258 МЕ/л смеси 20 ккал/унция) и максимальную концентрацию витамина D3 100 МЕ/100ккал (666 МЕ/л смеси 20 ккал/унция).146Все искусственные смеси, которые продаются на территории США, содержат как минимум 400 МЕ/л витамина D3.147 Так как большинство новорожденных, которых кормили искусственными смесями, употребляют приблизительно 1 литр или 1 кварту искусственной смеси после первого месяца жизни, они получают витамин D в дозе 400 МЕ/сутки. Как было сказано ранее, новорожденные, получавшие смесь грудного молока и искусственной смеси, должны получать пищевые добавки с витамином D 400 МЕ/сутки, чтобы обеспечить соответствующий уровень. Как детей прекращают кормить грудью и/или искусственной смесью, следует поощрять употребление молока, обогащенного витамина D, чтобы ребенок получал как минимум 400 МЕ витамина D/сутки. Любой грудной ребенок, который получает < 1 литра или 1 кварты искусственной смеси в смеси, должен иметь альтернативный источник для получения 400 МЕ витамина D/сутки, например витаминные добавки.
ПРИМЕНЕНИЕ ДОБАВОК ВИТАМИНА D В ПОЗДНИЙ ДЕТСКИЙ И ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД
Как было сказано ранее, эксперты по витамину D ведут активные обсуждения по определению “достаточного уровня”, “недостаточности” и “дефицита” витамина D у взрослых и детей, согласно сывороточным концентрациям 25-OH-D. Дефицит витамина D встречается не только в младенческий период и раннем детстве, но и на протяжении всей жизни, с чувствительными периодами, которые отражают периоды форсированного роста или физиологических изменений. Собственно, дефицит витамина D у детей более старшего возраста и подростков зарегистрирован во всем мире.§ Недавно проведенные исследования по уровню витамина D показали, что 16% – 54% подростков имеют сывороточные концентрации 25-OH-D <50 нмоль/л.9‘85-88‘90‘94‘150-152 В одном исследовании, в котором использовали определение недостаточности витамина у взрослых как сывороточная концентрация 25-OH-D <80 нмоль/л, у 73.1% подростков получены значения ниже указанной концнтрации.153 При изучении распространенности дефицита витамина D у подростков, исследования, проведенные в Северной Америке, показали, что сывороточные концентрации 25-OH-D <30 нмоль/л наблюдались у 1% -17% подростков, в зависимости от самих участников, географической широты проживания и причины проводимой оценки.3‘86‘87‘151‘152 По результатам проведенных исследований, темнокожие подростки имеют достоверно более низкий уровень 25-OH-D, чем представители Европеоидной расы. Хотя не зарегистрировано больших групп подростков с гиповитаминозом, обусловленным дефицитом витамина D, частота случаев по-прежнему увеличивается.15
Обратная зависимость повышенного уровня PTH и снижения концентраций 25-OH-D была выявлена у детей более старшего возраста и подростков.9152 Исследование по изучению недостаточности витамина D у темнокожих детей в возрасте от 6 до 10 лет в Питтсбурге, Пенсильвания, выявило, что сывороточные концентрации PTH снижались по фоне повышения сывороточных концентраций 25-OH-D и достигали фазы плато на фоне сывороточных концентраций 25-OH-D >75 нмоль/л.150 В Бостоне, Массачусетс, Gordon et al152 выявили, что 24.1% здоровых подростков в перекрестной когорте имели дефицит витамина D (концентрация 25-OH-D < 37 нмоль/л), из которых 4.6% имели глубокий дефицит (концентрация 25-OH-D < 20 нмоль/л) и 42% имели недостаточность витамина D (концентрация 25-OH-D < 50 нмоль/л). Отмечена обратная концентрация между сывороточными концентрациями 25-OH-D и PTH (R = -0.29). Концентрации 25-OH-D также зависели от сезона, этнической группы, потребления молока и сока, ИМТ и физической активности и были независимыми прогностическими факторами уровня витамина D.
Аналогичные результаты были получены Cheng et al89 в когорте финских девочек пубертатного и препубертатного периода. Исследователи также выявили достоверное снижение волюметрической минеральной плотности костной ткани дистального отдела лучевой кости и диафиза большеберцовой кости y девочек с дефицитом витамина D (согласно концентрациям 25-OH-D < 25 нмоль/л). Полученные результаты подтверждались исследованием Viljakainen et al58 с участием 212 финских девочек раннего подросткового возраста (в возрасте 11-12 лет), которых рандомизировали для применения 0, 200 или 400 МЕ витамина D/сутки на протяжении 12 месяцев. 1 год спустя минеральная плотность бедренной кости увеличилась на 14.3% и 17.2% у девочек, получавших 200 и 400 МЕ витамина D, соответственно, по сравнению с участницами группы плацебо.
Степень дефицита D определялась на основании отчетов, полученных из других регионов мира, включая детей и подростков, проживающих в Северной Греции94 и Германии57, и подростков, проживающих в Пекине,153 Турции,88 Финляндии58 и Ирландии.95 На фоне более низких концентраций 25-OH-D, коррелирующих с концентрациями PTH, дефицит витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу.
Это заболевание может привести к истощению минеральной плотности костной ткани, особенно в периоды форсированного роста, и привести к длительным вредоносным эффектам.
При оценке минерализации костной ткани как функции уровня витамина D у подростков, результаты целого ряда исследований в США и Европе показали на неблагоприятный эффект более низких концентраций 25-OH-D на здоровье костной ткани.58‘89‘154‘155 Девочки-подростки, имеющие сывороточные концентрации 25-OH-D >40нмоль/л, имели повышенную минеральную плотность лучевой кости, локтевой и большеберцовой ткани,152 хотя это расходилось с результатами изучения других участков тела.154 Для определения сывороточного уровня 25-OH-D, который поспособствует оптимальному здоровью костной ткани у детей более старшего возраста и подростков, потребуется проведение дополнительных исследований.
Хотя потребление 1 кварты (32 унции) молока, обогащенного витамина D, обеспечит организм 400 МЕ витамина D3/сутки, очевидно, что популяция подростков употребляет намного меньшее количество молока, обогащенного витамином D.155-157 В США потребление молока девочками подросткового возраста снизилось на 36% с период с 1977-1978 до 1994-1998.156 Употребление обогащенных сухих завтраков (1/2 чашки сухого завтрака) и 1 яйца (желток) обеспечит организм приблизительно 40 МЕ витамина D3. С учетом питания многих детей и подростков затруднительно получать с питанием 400 МЕ витамина D.157 Таким образом, детям более старшего возраста и подросткам следует ежедневно принимать поливитамины или препарат, содержащий только витамин D, содержащие 400 МЕ витамина. Требуется провести дополнительные исследования, чтобы изучить оптимальный уровень витамина D у детей более старшего возраста и подростков, и возможность постоянного сохранения этого уровня с помощью надлежащего питания и дополнения рациона добавками с витамином D в дозе 400 МЕ/сутки.
Помимо надлежащего приема витамина D, следует назначить добавки с кальцием для оптимального синтеза и образования костной ткани.87 Для оценки приемлемости дополнения рациона различными витаминами, минеральными и нутриентами, включая витамин D и кальций важно знать то, как питается пациент.3,91 Детям и подросткам, имеющим повышенный риск развития гиповитаминоза и дефицита витамина D, включая пациентов с усиленной пигментацией кожи, избегающих воздействия солнечного света, имеющих хронические заболевания, например нарушения абсорбции жира (кистозный фиброз и т.д) и пациентов, которых требуется прием противосудорожных препаратов (которые индуцируют цитохром P450 и другие ферменты, которые могут привести к катаболизму витамина D), могут потребоваться даже более высокие дозы, превышающие дозу витамина D 400 МЕ/сутки.158-161
КРАТКИЙ ОБЗОР РУКОВОДСТВА
Для профилактики гиповитаминоза и дефицита витамина D у здоровых младенцев, детей и подростков рекомендуется потребление витамина D как минимум 400 МЕ/сутки. Для удовлетворения диетических требований было предложено следующее:
1. Новорожденные дети, получавшие или частично получавшие грудное молоко, должны получать пищевые добавки с 400 МЕ/сутки, начиная с первых дней жизни. Дополнение рациона пищевыми добавками с витамином D следует продолжать, пока новорожденного не отнимают от груди, и он получает как минимум 1 л/сутки 1 кварту/сутки искусственной смеси, обогащенной витамином D, или цельного молока. Цельное молоко не следует давать детям в возрасте до 12 месяцев. Детям в возрасте от 12 месяцев до 2 лет, имеющих проблемы избыточного веса или ожирения или анамнезом ожирения, дислипидемии или сердечно-сосудистого заболевания, следует давать молоко со сниженным содержанием жира.163
2. Все дети, не получавшие грудного молока, а также дети более старшего возраста, которые потребляли <1000мл/сутки искусственной смеси или молока, обогащенного витамином D, должны получать пищевые добавки с витамином D 400 МЕ/сутки. В ежедневный рацион каждого ребенка можно включить и другие питательные источники витамина D, например, обогащенные пищевые продукты.
3. Подростки, которые не получают 400 МЕ витамина D/сутки с молоком (100 МЕ на порцию 8 унций) и пищевыми продуктами, обогащенными витамином D (например, обогащенный сухой завтрак и яйца [желток]) должны получать добавку с витамином D 400 МЕ/сутки.
4. На основании имеющихся данных, сывороточные концентрации 25-OH-D у новорожденных и детей должны составлять >50 нмоль/л (20 нг/мл).
5. Дети, имеющие повышенный риск дефицита витамина D , например дети с хроническим нарушением абсорбции жира и постоянно принимающие противосудорожные препараты, могут по-прежнему страдать от дефицита витамина D, несмотря на потребление витамина D 400МЕ/сутки. Подобным детям могут потребоваться высокие дозы добавок с витамином D для достижения нормального уровня витамина D, и уровень витамина можно определить с помощью лабораторных тестов (например, определение сывороточных концентраций 25- OH-D и PTH и показателей минеральной плотности кости). Если назначают добавки с витамином D, уровни 25-OH-D следует измерять повторно с 3-месячными интервалами до достижения нормальных уровней. Каждые 6 месяцев следует проводить мониторинг уровней PTH и показателей минеральной плотности кости до нормализации значений.
6. Педиатры и другие медицинские работники должны стремиться к назначению добавок витамина D всем детям сообщества, особенно детям, имеющим наибольший риск.
COMMITTEE ON NUTRITION, 2007-2008
*Frank R. Greer, MD, Chairperson Jatinder J. S. Bhatia, MD Stephen R. Daniels, MD, PhD Marcie B. Schneider, MD Janet Silverstein, MD Nicolas Stettler, MD, MSCE Dan W. Thomas, MD
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Donna Blum-Kemelor, MS, RD
US Department of Agriculture Laurence Grummer-Strawn, PhD
Centers for Disease Control and Prevention Rear Admiral Van S. Hubbard, MD, PhD
National Institutes of Health Valerie Marchand, MD
Canadian Paediatric Society Benson M. Silverman, MD
US Food and Drug Administration
ПЕРСОНАЛ
Debra L. Burrowes, MHA
BREASTFEEDING EXECUTIVE COMMITTEE, 2007-2008
Arthur J. Eidelman, MD, Policy Committee
Chairperson Ruth A. Lawrence, MD, Chairperson Lori B. Feldman-Winter, MD Jane A. Morton, MD Audrey J. Naylor, MD, DrPH Lawrence M. Noble, MD Laura R. Viehmann, MD *Carol L. Wagner, MD
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
Jatinder J. S. Bhatia, MD Committee on Nutrition
Alice Lenihan, MPH, RD, LDN
National Association of WIC Directors Sharon Mass, MD
American College of Obstetrics and Gynecology Julie Wood, MD
AmericanAcademy of Family Physicians
ПЕРСОНАЛ
Lauren Barone, MPH *Lead Authors
БИБЛИОГРАФИЯ
Профилактика гиповитаминоза и дефицита витамина D у новорожденных, детей и подростков
Carol L. Wagner, Frank R. Greer and and the Section on Breastfeeding and
Committee on Nutrition Pediatrics 2008;122;1142-1152 DOT: 10 1547/peHs 2008-1862
Последняя информация и услуги | Включая рисунки с высоким разрешением, на сайте:http://www.pediatrics.org/cgi/content/fUll/122/5/1142 |
Ссылки | В настоящей статье даны ссылки на 145 статей, с 77 из которых можно бесплатно ознакомиться на сайте:http://www.pediatrics.org/cgi/content/fUll/122/5/1142#BTBL
|
Цитированный материал | Настоящая статья процитирована в статьях с хостингом 41 HighWire:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/122/5/1142#otherartic |
Узкоспециализированные материалы | Настоящая статья, а также остальные материалы по аналогичной теме, содержатся в следующем разделе(ах):Нарушения со стороны обмена веществ и питания http://www.pediatrics.org/cgi/collection/nutrition_and_metabolis m |
Разрешения и лицензии | Информация о воспроизведении статьи частично (рисунки, таблицы) или полностью содержится на сайте:http://www.pediatrics.org/misc/Permissions.shtml |
Перепечатка | Информация о заказах на перепечатку материала содержится на сайте:http://www.pediatrics.org/misc/reprints.shtml |